1. 责任限制申请书（供海损事故责任用）

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申请人：（写明名称、国籍、地址等）法定代表人：　　本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在　　　　（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给　　　　（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据　　　　（援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：　　（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。此致中华人民共和国　　　　　　海事法院附件：（写明享有责任限制权的证实材料的名称、件数）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

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