申
诉
方
名 称
被
诉
方
名 称
地 址
地 址
代
表
人
姓 名
代
表
人
姓 名
职 务
职 务
合同名称、编号
签订日期
鉴 证 编 号
鉴证机关
是否经过调解
纠纷的原因及其经过：
申诉的理由和要求：
证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章）
年 月 日
仲裁机关
收到申请
时间、收
到人
仲裁机关
对受理此
案的意见
（盖章）
年 月 日
颁布 单 位: 国家工商管理局
颁布 日 期: 1986
，
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